@if(isset($documentoSugerido))
	{!! Form::hidden('solicitudDesdeInscripcion', true) !!}
@endif

<div class="row">
	<div class="col-sm-2">
		<div id='campo-documento' class="form-group form-group-sm has-feedback">
			{!! Form::label('documento', 'Documento de Id.', ['class' => 'control-label']) !!}
			@if(isset($editando))
				{!! Form::text('documento', null, [
					'class'=>'form-control input',
					'placeholder'=>'Ingresa el documento de identidad del paciente',
					'disabled'=>true
				]) !!}
			@else
				{!! Form::text('documento', $documentoSugerido, [
					'class'=>'form-control input',
					'placeholder'=>'ingresa el documento de identidad del paciente'
				]) !!}
			@endif
			<span class="display-none glyphicon glyphicon-ok form-control-feedback" aria-hidden="true"></span>
			<span class="display-none glyphicon glyphicon-remove form-control-feedback" aria-hidden="true"></span>
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('tipo_doc')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('tipo_doc', 'Tipo Documento') !!}
			{!! Form::select('tipo_doc', [
				'c' => 'Cédula de ciudadanía',
				'e' => 'Cédula extranjera',
				'p' => 'Pasaporte',
				'r' => 'Registro Civil',
				't' => 'Tarjeta de identidad',
				'a' => 'Adulto sin Identificación',
				'm' => 'Menor sin Identificación',
				'n' => 'Número Único'
			], null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('tipo_usuario')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('tipo_usuario', 'Tipo Usuario') !!}
			{!! Form::select('tipo_usuario', [
				'co' => 'Contributivo',
				'su' => 'Subsidiado',
				'vi' => 'Vinculado',
				'pa' => 'Particular',
				'ot' => 'Otro',
				'dc' => 'Desplazado Contributivo',
				'ds' => 'Desplazado Subsidiado',
				'dv' => 'Desplazado Vinculado'
			], null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('afiliacion')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('afiliacion', 'Afiliación') !!}
			{!! Form::select('afiliacion', array(
				'c' => 'Cotizante',
				'b' => 'Beneficiario',
				'o' => 'Otro'
			), null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('nacimiento')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('nacimiento', 'Fecha de Nacimiento') !!}
			{!! Form::text('nacimiento', null, ['class' => 'form-control', 'type' => 'date']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('direccion')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('direccion', 'Dirección') !!}
			{!! Form::text('direccion', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa la dirección de residencia'
			]) !!}
		</div>
	</div>
</div>

<div class="row">
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('nombre_1')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('nombre_1', 'Primer Nombre') !!}
			{!! Form::text('nombre_1', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa el primer nombre'
			]) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('nombre_2')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('nombre_2', 'Segundo Nombre') !!}
			{!! Form::text('nombre_2', null, ['class'=>'form-control','placeholder'=>'ingresa el segundo nombre'
			]) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('apellido_1')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('apellido_1', 'Primer Apellido') !!}
			{!! Form::text('apellido_1', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa el primer apellido'
			]) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('apellido_2')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('apellido_2', 'Segundo Apellido') !!}
			{!! Form::text('apellido_2', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa el segundo apellido'
			]) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('telefono_1')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('telefono_1', 'Teléfono 1') !!}
			{!! Form::text('telefono_1', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa el celular o el teléfono'
			]) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('telefono_2')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('telefono_2', 'Teléfono 2') !!}
			{!! Form::text('telefono_2', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa un número telefónico opcional'
			]) !!}
		</div>
	</div>
</div>

<div class="row">
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('estado_civil')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('estado_civil', 'Estado Civil') !!}
			{!! Form::select('estado_civil', [
				'so' => 'Soltero',
				'ca' => 'Casado',
				'vi' => 'Viudo',
				'se' => 'Separado',
				'un' => 'Union Libre',
				'ot' => 'Otro'
			], null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('sexo')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('sexo', 'Sexo') !!}
			{!! Form::select('sexo', [
				'm' => 'Masculino',
				'f' => 'Femenino',
				'i' => 'Indeterminado'
			], null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-2">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('ocupacion')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">	
			{!! Form::label('ocupacion', 'Ocupación') !!}
			{!! Form::text('ocupacion', null, [
				'class'=>'form-control',
				'placeholder'=>'ingresa la ocupación'
			]) !!}
		</div>
	</div>
</div>

<div class="row">
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('departamento_id')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('Departamento') !!}
			{!! Form::select('departamento_id', $departamentos, null,  ['class' => 'form-control', 'id' => 'departamento']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('municipio_id')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('Municipio') !!}
			@if(isset($editando))
				{!! Form::select('municipio_id', $municipios, null,  ['class' => 'form-control', 'id' => 'municipio']) !!}
			@elseif(session()->has('municipios'))
				{!! Form::select('municipio_id', session('municipios'), null,  ['class' => 'form-control', 'id' => 'municipio']) !!}
			@else
				{!! Form::select('municipio_id', ['0' => 'Ninguno seleccionado'], null,  ['class' => 'form-control', 'disabled', 'id' => 'municipio']) !!}
			@endif
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('barrio_id')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('barrio_id', 'Barrio') !!}
			@if(isset($editando))
				{!! Form::select('barrio_id', $barrios, null,  ['class' => 'form-control', 'id' => 'barrio']) !!}
			@elseif(session()->has('barrios'))
				{!! Form::select('barrio_id', session('barrios'), null,  ['class' => 'form-control', 'id' => 'barrio']) !!}
			@else
				{!! Form::select('barrio_id', ['0' => 'Ninguno seleccionado'], null,  ['class' => 'form-control', 'disabled', 'id' => 'barrio']) !!}
			@endif
		</div>
	</div>
</div>

<div class="row">
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('etnia')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('etnia', 'Etnia') !!}
			{!! Form::select('etnia', array(
				'no' => 'No Aplica',
				'in' => 'Indígena',
				'ro' => 'ROM (Gitano)',
				'ra' => 'Raizal',
				'pa' => 'Palenquero',
				'af' => 'Afrodescendiente'
			), null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('educacion')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('educacion', 'Educación') !!}
			{!! Form::select('educacion', array(
				'nd' => 'No Definido',
				'no' => 'Normalista',
				'tp' => 'Técnica Profesional',
				'te' => 'Tecnológica',
				'pr' => 'Profesional',
				'es' => 'Especialización',
				'ma' => 'Maestría',
				'do' => 'Doctorado'
			), null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('sisben')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('sisben', 'Nivel SISBEN') !!}
			{!! Form::select('sisben', array(
				'0' => 'Sisben 0',
				'1' => 'Sisben 1',
				'2' => 'Sisben 2',
				'3' => 'Sisben 3'
			), null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('zona')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('zona', 'Zona') !!}
			{!! Form::select('zona', array(
				'u' => 'Urbana',
				'r' => 'Rural'
			), null,  ['class' => 'form-control']) !!}
		</div>
	</div>
</div>

<div class="row">
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('acudiente_1')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('acudiente_1', 'Nombre del primer Acudiente') !!}
			{!! Form::text('acudiente_1', null, ['class'=>'form-control','placeholder'=>'ingresa el nombre del primer acudiente']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('tel_acudiente_1')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('tel_acudiente_1', 'Telefono del primer acudiente') !!}
			{!! Form::text('tel_acudiente_1', null, ['class'=>'form-control','placeholder'=>'ingresa el teléfono del primer acudiente']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('acudiente_2')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('acudiente_2', 'Nombre del segundo Acudiente') !!}
			{!! Form::text('acudiente_2', null, ['class'=>'form-control','placeholder'=>'ingresa el nombre del segundo acudiente']) !!}
		</div>
	</div>
	<div class="col-sm-3">
		<div class="form-group form-group-sm '@if (count($errors)) @if($errors->has('tel_acudiente_2')) 
					{{'form-group has-error has-feedback'}} @endif @endif'">
			{!! Form::label('tel_acudiente_2', 'Telefono del segundo acudiente') !!}
			{!! Form::text('tel_acudiente_2', null, ['class'=>'form-control','placeholder'=>'ingresa el teléfono del segundo acudiente']) !!}
		</div>
	</div>
</div>